今天的推文，不太一样。

可能会有些概括，没有太多细节。

大白说过，我们有理赔协助服务。

今天主要是记录协助理赔专家在做的一些事。

以下所有案例，都是真实的。

原本想以个例、细节化的形式展现。

但苦于协助理赔专家较难抽出时间专门给大家分享具体的细节（他们很忙）。

加之，一般的用户，其实不太希望个人信息细节过度暴露。

由是，此文所有案例，均采用化名，个人信息、案例细节也会隐去；也不会发病历、报告、聊天等截图。

对了，之前经用户同意，有写过完整的、有病历发票等信息的理赔案例：60万理赔金到账了，感兴趣可以看看。

以下案例来源真实，非杜撰。

大家可以从案例脉络，得到一些启发。

案例一：漏赔20万，追回

案例引子：

5年前，王先生（以下均为化名）为孩子投保X华人寿·安心宝贝少儿重疾险。

2019年4月出险，协助追赔20万。

案例细节：

今年4月，王先生5岁半的孩子在儿童医院确诊为急性淋巴性白血病，

4年前，在孩子半岁时，王先生曾为孩子买了一份X华人寿·安心宝贝少儿重疾险。

当前出险，却不能拿到理赔款。

我们协助理赔专家，在联系X华人寿后，得到回复为：安心宝贝少儿重疾险无重疾先赔约定。

理赔需提供完整住院病历、病理报告和疾病诊断证明。需等孩子出院拿到完整的住院病历后，才可以理赔。

但孩子病情较重且正在住院，短时间也无法出院，无法提供住院病历。

家庭急需支付手术费用的情况下，王先生对保险公司要求完整住院病历的要求，心理上接受不了。

在安抚客户情绪后，协助理赔专家给出的解决方案：与医院沟通，争取24小时办理出院及再入院手续，从而获得住院病历，交至保险公司审核。

经沟通，医院为孩子紧急办理24小时出院及再入院手续，整理资料递交保险公司。

一周后，王先生获理赔额20万。

不过，待协助理赔专家仔细对照合同条款后，发现保险公司赔付金额有误。

按照安心宝贝少儿重疾险条款约定：

应赔付重疾保额20万；白血病属少儿特定疾病，应当按照特定重疾额外再赔付20万元，实际应赔40万。

王先生立即联系X华人寿，保险公司却称未赔付错误。

协助理赔专家与王先生分别向保险公司内部申诉。

多次沟通后，X华人寿才联系王先生告知案件需重新申请，大约10个工作日处理。

原以为，这事儿可以顺利结案。

结果，X华人寿联系王先生告知，需先退回20万，再重新受理赔付40万。

但前期赔付的钱，因支付医疗费基本已经用完，无法退回。

协助理赔专家再次与保险公司沟通，认为保险公司内部计算错误，不应当由客户王先生承担责任，应直接补上剩余20万。

在经过多次沟通后，王先生最终收到剩余20万理赔款。

大白点评：

从这个案例可以看到，保险公司在被保险人患白血病时，没有第一时间按照合同条款进行赔付，少赔了。

但其实少赔的情况还是比较少见的；

x华人寿是大公司，可能因为机构较大，理赔流程略显固化，由于客户提交的理赔申请书，只申请了20万。

保险公司的理赔流程可能就是按照申请书进行赔付的，没有进行灵活处理。

所以，作为投保人，在买保险时，还是要看清楚保单保什么，不保什么。

若是自己投保，对合同不熟，可能会出现自己因为不清楚合同保障责任，出现漏赔少赔的情况。

另外，买重疾险时，前期可以买一份有垫付功能的百万医疗险进行补充。

在有了医疗险，为什么还需要买重疾险？这篇文章中，我们也有说过：

重疾险是给付型，理赔门槛相对较高，一旦碰到大病，急需用钱的时候，如果没有达到理赔条件（比如脑中风后遗症要求障碍持续180天），或无法提供理赔材料，是赔不下来的。

这时候有一款能垫付住院押金（一般只针对重疾）的百万医疗险能解燃眉之急。

案例二：协助申请个案处理

案例引子：

2018年9月30日，陈先生投保X地保险的团意险。

2019年4月18日出险，

考虑到用户具体经济情况，申请个案先赔

案例细节：

2019年4月18日，陈先生报案称其4月17日在工作中，加工木板时，被木板挤伤左手和左臂，要求理赔。

协助理赔专家为其详细解答了此款意外险的具体保障项目和理赔注意事项，告知其安心治疗，后续可以理赔。

4月17日-5月13日，陈先生在医院住院治疗，主要诊断为左手手部开放性损伤+左前臂筋膜室综合征。

5月27日，客户治疗结束，开始咨询理赔准备事宜。

协助理赔专家根据陈先生描述和伤情分析，预估后期评残可能性极高（预估在8级左右）。

按保险公司通常的理赔流程，每次事故所有的保障责任，都在一个案例下理赔。

协助理赔专家考虑到陈先生目前经济紧张，治疗花费7万多，后期还需2次手术。

于是便向保险公司申请个案处理，保险公司同意申请，先赔付医疗费和住院津贴两项，以减轻经济压力。

6月4日，客户在线递交理赔资料，协助理赔专家立即跟进并通知客户补充相关资料，且对后期伤残鉴定的相关事宜进行详细解释。

6月14日，客户积极配合补充资料，并提交纸质材料。此单医疗费满保额5万元赔付，住院津贴5200元。

当日下午提交结案，时效为0.5工作日。

意外住院津贴叠加赔付

万女士曾在2018年，投保了2份易安的意外险。

2019年6月30日，万女士傍晚散步摔伤至左踝左髋部疼痛受限，在当地医院治疗20天，共花费7620.81元，诊断为左踝软组织挫伤+左髋部软组织挫伤。

万女士向我们报案，申请理赔协助，核实查询系统得知万女士在易安有2份保单，都有意外医疗和津贴的保障。

但万女士在首次进行理赔时，只报销了1份意外医疗和1份意外津贴。

在核实易安只赔付了1份意外住院津贴后，协助理赔专家告知万女士，这次意外事故应当赔付2份意外住院津贴，剩下的未赔付的应当追赔。

因为住院津贴是定额给付型，万女士购买的是2份意外津贴，可以同时索赔。

3日后，剩下一份意外住院津贴2000元赔付到账。

大白点评：

在意外险理赔时，意外险住院津贴少赔的情况，比较常见。

在买了多份保险，出险后可以叠加理赔吗的文章中，我们也有说过：

对于定额赔付的产品责任来说，只要符合条件就可以叠加赔付。

而对于报销补偿型来说，如果保障范围有交叉，不能重复报销。

比如某人买了一款0免赔、10万保额的医疗险，同时还买了一款含2万意外医疗保障的意外险，若因意外产生了2万医疗费用，那么最多也只能报销2万。

另外，在意外险理赔案例会涉及多个保障责任理赔，流程上会有先后顺序，资料准备也比较多，这些情况都可以找专业人士进行协助理赔。

案例三：疑似先天性疾病，最终赔付

案例引子：

2018年5月3日，刘先生为孩子投保少儿住院宝。

2019年3月10日出险，保险公司怀疑先天性疾病拒赔，通过交涉，最终通融赔付。

案例细节：

2018年5月3日，刘先生为自己不满一周岁的儿子投保了一份泰康在线的少儿住院宝，保费240元。

保单可承保疾病住院医疗保障，保额1万元。

2019年3月10日，刘先生儿子胸前出现包块伴疼痛8天余，医院以“腮瘘感染？”诊断，并入小儿外科住院并实施脓肿切开手术，经6天住院治疗出院，共计医疗费8117.39元。

5月19日，刘先生向理赔协助申请医疗费用报销。

经与保险公司初步沟通，保险公司认定孩子的腮瘘感染为先天性疾病属于除外责任予以拒赔。

刘先生家属对拒赔无法理解，申请协助。

经过协助理赔专家查看病历材料了解到：

本次事故医生诊断为疑似诊断，并无最终腮瘘的确诊诊断。

同时跟主治医生核实，小孩子这种情况可能是由于胸部出现肿块继而感染发炎才住院治疗，从病历和医生意见并不能以此认定为先天性疾病，保险公司直接拒赔欠妥。

我们协助理赔专家再次跟保险公司沟通，重新受理此案。

5月27日结案，扣除社保报销后，保险公司合计赔付1738.60元。

大白点评：

一般来说，针对先天性疾病，保险公司都会拒保、拒赔。

在过健康告知的时候，一定要看清楚。

这里可能很多人都在问，为啥医疗费用是8117.39元，可是最终保险公司只赔付了1738.60元？

因为少儿住院保，是报销社保范围内的医疗费用，在扣除社保报销和500元免赔额后，进行报销。

大白小结

从以上案例，可以看到，其实只要是符合理赔条款规定，都是可以赔付的。

但是可能会在流程上有一些曲折，也会因为资料准备、赔付标准的不同，而产生了一些阻碍。

没有疑问的是，这些理赔过程中，协助理赔专家，都起了很大的作用。

比如，用户可能不清楚特定疾病还可以额外赔付，意外住院津贴可以叠加赔，

也有可能是不太清楚理赔资料准备或者理赔流程的优化，

或因为理赔标准原因或健康告知不太符合规定，前期被拒赔。

但最终都在更专业的人协助下，找到了完满的解决方案。

不过，在整理理赔案例中，也有发现个别案例：因为自主投保不符合健康告知，被保险公司拒赔的。

对此我们也很遗憾。

健康告知的重要性大白一直都在强调，因未正确健康告知，影响未来理赔的案例也并不是少数。

在健康告知没填对，数万保险可能打水漂的文章中，我们也有写过健康告知的重要性。

不知道怎么看健康告知的，可以去：被健康告知拦住了？你需要这份全面的通关指南，复习。

大家在进行投保时，一定要如实填写健康告知，不清楚地要及时询问专业的人员。

很多时候，找一个靠谱专业的协助团队，比全靠自己，来得容易。

希望大家不再是单纯地，唯大公司论、知名度论，熟人论。

只有专业、靠谱，才可以帮买帮赔。

（素材来源于协助理赔报告；案例真实，拒绝转载）