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临床研究表明，90%的急性心肌梗死（AMI）患者经造影显示冠状动脉阻塞，但仍有10%的AMI患者冠状动脉未见明显阻塞，将这部分患者称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。9月7日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，山东大学齐鲁医院张运院士向与会者详细介绍了MINOCA的诊疗进展。
张运院士作报告。
一. MINOCA命名来源
2012年，瑞典学者发现冠脉正常（狭窄≤30%）的心梗患者，并将其命名冠状动脉正常的心肌梗死（MINCA）。2013年，澳大利亚学者提出冠状动脉非阻塞性心肌梗死（冠脉狭窄≤50%）的概念，即为MINOCA。2016年，ESC工作组发布首个MINOCA的立场文件。2017年STEMI指南强调，无冠状动脉受累的心肌病如心肌炎及takotsubo综合征，可出现类似心梗的表现，但归类于心肌损伤性疾病。2018年澳大利亚学者再次提出，MINOCA仅适用于缺血性心肌坏死。
二. MINOCA诊断标准
MINOCA的定义要同时满足以下两点。
1. AMI标准
心肌损伤标志物阳性，优选肌钙蛋白。
确切的心梗临床依据，至少满足以下一条。
（1）缺血症状；
（2）心电图新出现、推测出现ST-T变化，或新出现左束支传导阻滞；
（3）病理性Q波形成；
（4）新出现存活心肌减少或室壁运动异常的影像学依据；
（5）冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓明显。
2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病
任何可能与梗死相关的血管造影中，未见阻塞性冠心病（无冠脉狭窄>50%），包括冠脉正常（无狭窄、狭窄<30%）、轻度冠脉粥样硬化（30%<狭窄<50%）。
三.MINOCA常见病因
1.斑块破裂
MINOCA在1型AMI中的患病率为5%~20%，而斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。
斑块破裂在影像学和病理学上表现为斑块破裂、溃疡、糜烂或非斑块性出血。其中，约40%的MINOCA患者出现斑块破裂或溃疡。
因此，建议双联抗血小板治疗1年。对疑似或确诊斑块破裂的MINOCA患者，需要终生单药抗血小板治疗。即使轻微的动脉粥样硬化，也建议使用他汀类药物治疗。
MINOCA患者在1年内复发心梗或死亡的风险为2%。
2. 冠脉痉挛
27%的MINOCA患者存在诱发痉挛，表明这是MINOCA中常见且重要的发生机制。
血管痉挛性心绞痛是指在静息状态下患者发生心绞痛，并且出现ST段改变，应用硝酸盐后症状可缓解。微血管痉挛也是MINOCA的一个潜在原因。研究发现，即使没有诱发大血管痉挛，微血管痉挛后也可以检测到肌钙蛋白升高。
3. 冠脉血栓栓塞
血栓的形成可由遗传性易栓症如缺乏遗传性凝血因子V、蛋白S、蛋白C所致，14%的MINOCA患者伴遗传性血栓性疾病。冠脉栓塞可由房颤、心脏瓣膜病、瓣膜植入、心脏肿瘤（粘液瘤或乳头状纤维母细胞瘤）、钙化瓣膜和医源性空气栓塞等疾病引起。
4. 冠脉夹层
冠脉夹层在女性患者中更为常见。原因可能是，冠状动脉夹层可通过引发管腔阻塞，影像学中不易被发现。另一种情况可能与激素变化有关，女性在怀孕和哺乳期血管内膜-中层结构变化。
通常采用保守治疗，不建议使用他汀。
5. 2型AMI
2型AMI发生MINOCA的基础条件包括贫血、快速心律失常、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的严重高血压、严重主动脉瓣疾病、心力衰竭、心肌病、毒素的有害作用（如败血症）、药物（如儿茶酚胺）等。
对于非梗阻性冠心病患者，应考虑为2型AMI。治疗时通常需要增加氧供、减少氧需，阿司匹林和β受体阻滞剂可能有效。
四.近期进展
2018年，ESC指南将AMI及MINOCA的定义进行增补修改，并且指南中新增心肌损伤的诊断标准。
1. AMI
AMI的临床定义是在急性心肌缺血的情况下，检测到异常心脏生物标志物（肌钙蛋白）及其他临床证据。
2.心肌损伤
心肌损伤是指cTn超出健康人群参考上限(URL)的第99百分位值；如果cTn值上升和（或）下降，则认为是急性心肌损伤。
3. MINOCA
诊断MINOCA时，应排除心肌炎等非缺血性原因，并且在诊断过程中不能忽视血管的阻塞情况。
最后，张运院士总结称，MINOCA包括多种病因，总患病率在1%~13%。对经超声心动图、CMR成像初始评估未见明显病因的MINOCA患者推荐行常规检查。根据病因给予治疗。目前还需要进行多中心临床试验，提供循证诊断和治疗策略。
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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 康玥