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来源：赛柏蓝整理
保险公司现在开始介入医院的系统，要开始控费了！最近，两家保险公司将接入35家医院的HIS系统，对新农合的医疗费用进行全面审核，这只是第一批试点，未来试点范围将进一步放大。
这意味着将为各级新农合定点医疗机构装上“电子眼”，对其医疗费用合理性进行全面审核，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核。此次借助外力来加强新农合补偿审核，预计违规的医疗机构、医务人员要形成震慑了，违规开药的情况要大大受限了！
2016全国掀起了新农合报销的专项检查热潮，保险公司如加入，会让新农合资金利用更有效率吗？
7月19日，河南新农合网发布了《河南省卫生和计划生育委员会关于加快推进新农合智能审核系统建设工作的通知》，关于新农合审核工作一直是人工审核，对这突如其来的智能审核系统，让我们这些基层的新农合定点机构有些不知所措，我们一起看看这一《通知》对医疗机构、医务人员有什么影响？
7月15日，河南在首批试点县（市、区）正式启用新农合智能审核系统。
新农合智能审核三步骤
新农合智能审核系统启用后，首批试点医疗机构出院补偿的医疗费用信息，都要经过三个步骤：
经过新农合智能审核系统筛选（5个工作日）
人工审核（5个工作日）
医疗机构有异议可申诉（10个工作日）结果：申诉成功或确定违规
新农合审核违规处理
申诉后被确认违规的，试点地区新农合经办机构应拒付相关费用，并按规定对违规行为较严重的医疗机构和医务人员提出处理意见。对查实确认的不规范服务行为，要视情节轻重给予拒付相关费用、调减补偿范围、暂停即时结报、暂停定点资格直至终止服务协议的处理，并从严追究责任人及相关负责人责任。
新农合智能审核系统试点范围将进一步扩大，年底前接近全省覆盖
医院端控制系统方面，2016年8月10日前，各省级定点医疗机构及试点地区的所有跨区域即时结报医疗机构要根据相应承建机构智能审核系统HIS（医院信息管理系统）接口改造方案要求完成HIS改造；
9月1日正式运行医院端控制系统。其他跨区域即时结报医疗机构9月1日前完成HIS接口改造，11月1日正式运行医院端控制系统。管理端审核系统方面，2016年9月1日，首批试点的省辖市所有县（市、区），以及其他直管县（市）全面试运行管理端审核系统，11月1日起正式运行。
其他统筹地区11月1日试运行管理端审核系统，12月31日正式运行。
根据监管工作需要，县级定点医疗机构医院端控制系统建设由统筹地区新农合经办机构提出申请，经省辖市卫生计生委汇总上报后，由省卫生计生委统一安排。
审核时间，20个工作日内
对于医疗机构管理者关心的“审核时效”问题，河南出台“5+5+10”规定。
第一个“5”是指新农合智能审核系统筛选出的费用信息，大病保险承办机构应在5个工作日内完成人工初审，并提交给省新农合信息系统；
第二个“5”是指统筹地区新农合经办机构5个工作日内完成人工复审，对涉嫌违规的费用信息，要发送审核回执至相应的定点医疗机构；
“10”则指定点医疗机构调查核实后，要在10个工作日内反馈审核意见，确保审核信息的时效性和完整性。
患者病例、检查报道是申诉的重要材料
值得注意的是，医疗机构在对涉嫌违规信息进行申诉举证时，应通过省新农合信息系统上传患者的电子病历及检验报告单等必要的举证材料。就诊信息或举证材料上传不完整的，统筹地区新农合经办机构对其举证可不予认可。
河南省并不是第一个使用新农合智能审核系统。早在2013年底海南省已经应有了新农合智能审核系统，且2014年内，审核系统一共发现疑似问题病历47.4万份，分别占门诊病历和住院病历总数的4.6%和13.1%，最终拒付违规费用1850万元。
内蒙古也在试运行智能审核信息系统，所以未来智能审核将会是新农合补偿审核的一趋势，目前试点范围也在向基层扩张，有一张“电子眼”在时刻着盯着医疗机构，作为医疗机构，作为医务人员，正规才是王道，投机倒把的骗取新农合资金迟早会被发现，情节严重将被撤销定点机构，对于基层来说得不偿失啊。
河南省卫生和计划生育委员会
关于加快推进新农合智能审核系统建设工作的通知
豫卫基层〔2016〕17号
各省辖市、省直管县（市）卫生计生委，各省级新农合定点医疗机构，省新农合大病保险承办机构：
根据《河南省卫生和计划生育委员会关于印发河南省新农合智能审核系统建设试点工作实施方案的通知》（豫卫基层〔2015〕21号，以下简称《实施方案》）和《河南省卫生和计划生育委员会关于继续深入开展全省新农合政策落实监管年活动的通知》（豫卫基层〔2016〕9号）精神，现就加快推进我省新农合智能审核系统建设工作有关事宜通知如下：
一、试点地区正式运行管理端审核系统
2015年底以来，我省在首批试点地区初步建立新农合智能审核系统并进行了试运行。根据《实施方案》要求，首批试点县（市、区）自2016年7月15日起正式启动运行管理端审核系统。首批试点医院7月1日以后出院补偿的医疗费用信息，经智能审核系统筛选，且人工审核、申诉后确认违规的，试点地区新农合经办机构要依据定点医疗服务协议规定拒付相关费用，并按规定对违规行为较严重的医疗机构和医务人员提出处理意见。
二、逐步充实审核规则
在首批审核规则基础上，根据我省新农合药物及诊疗目录等政策规定及临床诊疗规范，新增第二批15条药品和诊疗类审核规则,已通过试点地区和试点医院测试运行，7月15日正式上线运行,并执行审核结果。
三、进一步扩大试点范围
（一）医院端控制系统。2016年8月10日前，各省级定点医疗机构及试点地区的所有跨区域即时结报医疗机构要根据相应承建机构智能审核系统His接口改造方案要求完成His系统的改造，9月1日启动运行医院端控制系统。其它跨区域即时结报医疗机构9月1日前完成his系统接口改造，11月1日启动运行医院端控制系统。
（二）管理端审核系统。2016年9月1日，首批试点市所辖所有县（市、区），以及其它直管县（市）全面启动管理端审核系统试运行，11月1日起正式启动运行。其它所有统筹地区11月1日试运行，12月31日正式启动管理端审核系统。
根据监管工作需要，县级定点医疗机构医院端控制系统建设由统筹地区新农合经办机构提出申请，省辖市卫生计生委汇总上报后，省卫生计生委统一安排。
四、工作要求
（一）确保审核时效。新农合大病保险承办机构和统筹地区新农合经办机构应委派专人负责人工审核工作。对智能审核系统筛选出的费用信息，大病保险承办机构应在5个工作日内完成人工初审，并提交至省新农合信息系统。统筹地区新农合经办机构5个工作日内完成人工复审，并将复审结果为涉嫌违规的费用信息发送审核回执至相应的定点医疗机构。定点医疗机构调查核实后，要在10个工作日内反馈核实意见，确保审核信息的时效性和完整性。
（二）规范数据传输。省、市级跨区域即时结报医疗机构要按照《河南省卫生和计划生育委员会关于进一步规范参合住院患者就诊信息推送工作的通知》（豫卫基层〔2015〕12号）要求，及时、完整地上传住院患者的费用信息、医生信息、住院病案首页等就诊信息。在对涉嫌违规信息进行申诉举证时，应通过省新农合信息系统上传患者的电子病历及检验报告单等必要的举证材料。就诊信息或举证材料上传不完整的，统筹地区新农合经办机构对其举证可不予认可。
（三）落实责任追究。各地、各单位要按照新农合政策落实监管年活动要求，扎实开展新农合智能审核系统建设工作。对智能审核系统筛选的疑似违规信息，要组织有关人员认真开展人工审核，对查实确认的不规范服务行为，要视情节轻重给予拒付相关费用、调减补偿范围、暂停即时结报、暂停定点资格直至终止服务协议的处理，并从严追究责任人及相关负责人责任。对大病保险承办机构和新农合经办机构敷衍应付、流于形式，或人工审核过程中存在“双重标准”、区别执行审核结果现象的，要按照有关规定严肃追究责任人及相关负责人责任。
试点期间，各地、各单位对智能审核工作有问题和建议的，请及时反馈智能审核承建机构或省新农合管理中心。
附：
省级定点医疗机构医院端控制系统承建名单
中国人寿保险股份有限公司河南省分公司
河南省人民医院
河南省肿瘤医院
河南省胸科医院
郑州大学第五附属医院
新乡医学院第一附属医院
新乡医学院第二附属医院(河南省精神病医院)
新乡医学院第三附属医院
新乡医学院眼科医院
河南大学第一附属医院
河南大学淮河医院
河南科技大学第一附属医院
河南科技大学第一附属医院新区医院
河南中医学院第二附属医院(河南省中医院)
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）
河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）
河南省荣军医院
中国人民解放军第一五〇中心医院
河南省省直第二医院
平安养老保险股份有限公司河南分公司
郑州大学第一附属医院
郑州大学第二附属医院
郑州大学第三附属医院（河南省妇幼保健院）
郑州大学第四附属医院
河南省职业病医院
河南省职工医院
黄河水利委员会黄河中心医院
河南省老干部康复医院
河南中医学院第一附属医院
河南中医学院第三附属医院
河南省中医药研究院附属医院
河南省直第三人民医院(河南省地质医院)
中国人民解放军第一五三中心医院
中国人民武装警察部队河南总队医院
河南省军区直属医院
河南医学高等专科学校附属医院（河南省第二人民医院）
河南省省直第一医院
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