返回目录：金融新闻
案件回顾
患者贾某，31岁，于2014年12月因早期子宫内膜癌到北京某三甲医院就诊，病理诊断为“子宫内膜重度典型增生/EIN，癌变（高-中分化子宫内膜样癌）”，PET/CT检查报告提示“子宫内膜及宫颈区两个代谢增高灶，考虑恶性病变”；其余部位未见异常病灶。
患者在签署了“早期子宫内膜癌保留生育功能知情同意书”后，接受了保守治疗。2015年6月，患者接受了宫腔镜检查+诊刮术，并抽血检查。病理报告提示：子宫内膜复杂增生伴重度不典型增生，部分癌变；CA125超过正常值一倍以上。2015年7月患者接受腹腔镜子宫内膜癌分期术，病理检查诊断为子宫下段及宫颈中分化子宫内膜样癌，伴淋巴结转移。患者最终被诊断为子宫内膜癌IIIc1期，多次接受放化疗治疗。
在医方治疗期间，患者共支出医疗费4.9万余元。患者认为医院推荐的保留生育功能的治疗没有严格依照诊疗规范进行，并且在保守治疗时未尽到严密监测的责任。遂将医方诉至法院要求赔偿医药费、误工费、营养费等费用36万余元，及精神损害抚慰金200万元。
法院委托专业鉴定中心对此案进行了鉴定，司法鉴定意见书指出医方的过错主要表现在：根据《2014NCCN子宫肿瘤临床实践指南》（因患者就诊时间为2014年12月，此时2015版尚未实施，故不能参照），患者存在不适用于保留生育功能治疗的指证，医方实施保守治疗不符合指南要求，存在过错，此过错与患者肿瘤进展存在一定因果关系；患者在复查时发现CA125明显升高未及时告知患者，存在不足，但此指标并非肿瘤进展的特异性指标，此不足与患者损害后果之间无因果关系。另外，考虑到患者所患肿瘤类型本身存在继续恶化、转移风险，即使初诊积极手术治疗也不能完全保证不会转移和进展，判定医方过错应承担同等责任（50%）。医方对鉴定结果不认可，认为鉴定所依据的指南对于医方的医疗技术水平来说是低水准、滞后的。
最终，法院依据鉴定结果，判决医方按照50%的责任比例进行赔偿，赔偿医疗费、营养费、误工费、交通费等费用4万余元，精神损害抚慰金2万元。
患者对治疗方案知情同意，为何还可索赔？
本案中，医方是一家医疗水平极高的医院，对于患者的诊断是正确的，病情的评估是到位的。而“只有对强烈具有保留生育功能要求的患者才可实施保守性治疗”是行内专家对子宫内膜癌保留生育功能适应症的共识。患者就诊时仅31岁，不管是患者有生育要求，还是医生的推荐，事实是医生同意了为患者实施保守治疗，患者也接受了，签署了“早期子宫内膜癌保留生育功能知情同意书”。
虽然对于这个专业知之甚少，但是对于癌症的可怕应该是普通群众都应该有的常识，相信这份知情同意书中也一定会对“有可能出现肿瘤进展、转移”的情况进行说明。对于采取这种治疗方案可能导致的不良后果，患者应该是可以预见的。
在患者知情同意的情况下，医方仍旧要承担赔偿，可能有些医生会想不通。鉴定机构给出的理由是，治疗方案违反了当时的诊疗指南，而此过错与患者病情进展有一定的因果关系，因此需要承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”无论患者是否知情同意，医方实施的诊疗行为都不能违反诊疗常规、相关指南和共识，否则就要对不利后果负责。
鉴定机构评判临床诊疗行为依据什么？
本案中医方认为鉴定机构选择的指南观点滞后，不符合当时医学发展的状况，不应作为鉴定结论的依据。那么，鉴定专家是如何选择衡量诊疗行为的标准的呢？
上学的时候就听老师说过，对患者实施的任何治疗都要有依据，这样在“被人告”了以后，可以拿出依据来支持自己。最好是人卫版的教科书，中华医学会的诊疗规范，这些权威书籍是最有利的证据。
目前，鉴定专家普遍认可的文献还是人卫版的教科书，中华医学会的诊疗规范等书籍，还报刊人卫出版社的一些权威著作，比如《实用……》系列图书。而对于指南、专家共识、医学论文，不同鉴定机构的专家看法不同。比较保守的专家会认为医生为患者实施的治疗方案必须是经过确认的规范方案，因此只认可国内权威组织发布的指南，国外指南都不能作为依据，而专家共识只是部分专家的意见，也不能作为依据。有些专家则与时俱进，对于各种指南和共识都采取着包容的态度。有些鉴定机构也会请临床专家出具专业意见，在临床上被普遍认可的治疗方案一般都会获得支持。因此，常会出现这样的结果，对于同一案件不同的鉴定机构给出的鉴定结论和鉴定依据都不尽相同。
指南跟不上医学发展，如何适用？
指南是滞后的，特别是中国的指南，更加滞后。临床工作中很多治疗方法可能是大家公认有效的，被广泛应用，却很多年后才被写入教科书、诊疗规范或指南。很多医生都在依据国外的指南、最新研究结论指导着临床治疗，其中的风险不容小觑，预后良好皆大欢喜，预后不佳就对簿公堂。
如果希望降低医疗风险，循规蹈矩地遵循教科书、诊疗常规和国内指南是不错的选择，但是如果从医学的发展、临床与时俱进的角度，医生还是应该将最新的疗法应用到临床，造福患者。规避风险只能量力而为：
1. 选择方案应以最大获益为前提：任何时候都应将患者的获益放在第一位，权衡利弊，患者的需求和非专业意见只能仅做参考。
2.传统方案和优化方案任君选择：充分保证患者的知情权很重要，传统方案一定要提，让患者自己做决定。
3. 存在风险千万要重点提及：充分理解风险很重要，让患者提前对不良预后有所预见，可以有效减少纠纷。
4. 密切监测需谨慎：如果采取非传统疗法，医方需要承担较大风险，因此在治疗实施过程中更要谨慎监测，随时补救，将不良后果发生风险降到最低。
对簿公堂，如何进行申辩？
如果很不幸，虽然谨小慎微，但还是被告了，要积极收集证据进行申辩。可以从以下几个方面入手：
1. 医院和医生具有相应资质：正规的医院、有资质的医生，对于专业疾病的诊治是有经验的，实施的操作和手术是经过备案的。
2. 检查全面、诊断明确：实施的辅助检查全面，诊断正确、病情评估准确。
3.治疗方案符合当时医疗水平：先找教科书、诊疗规范，再套国内临床指南、专家共识，如果还没有找找国外指南、国内专家对国外指南的解读、权威杂志的综述、论著。找到支持自己诊疗行为的观点，复印下来交给鉴定机构作为鉴定材料。
4.诊疗行为与损害后果之间无因果关系：即使是实施了违反诊疗常规的诊疗方案，也不见得就会造成损害后果。仔细分析患者损害后果产生的原因，阐明诊疗行为不会导致损害后果的出现，没有因果关系就没有赔偿责任。
5.履行了告知义务，患者知情同意：这一点后补是不行的，只能养成好习惯，在实施特殊检查、治疗时就要告知并获得签字。
律师解读
医方在证明诊疗行为符合指南、规范时，一定要注意提供的相关书籍、指南、专家共识的发表日期，必须是在实施诊疗行为之前。
比如本案中，患者选择治疗方案的时间是2014年底，而诉讼时间是2016年，在鉴定中提交2015年的指南作为治疗的依据显然是不合适的。在鉴定中，即使诊疗方案符合最新的临床指南，但与诊疗当时的指南相悖，也会被判定为违反了诊疗指南。
由于指南的滞后性，如果诊疗方案确实比较“超前”，只能多收集当时国内外权威杂志的文献，作为申辩的证据，尽量证明治疗方案是符合最新循证研究观点的，有证据证明是可以使患者最大获益的。（原标题：患者对治疗方案知情同意，为何还可索赔？
案例源自北京法院审判信息网）