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本篇为龙哥查房系列第33个病例
查房概况
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-12-13 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（主治医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林俊涛（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、陈雪莲（医师）、全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺外科 江本元医生
患者病史
1. 55岁男性，吸烟40余年，1包/天，已戒烟1月，PS=1。
2. 2016年9月因急性心梗在我院行冠脉支架植入术，术前检查发现左上肺占位；
3. 2016-09-29我院PET/CT提示：左上肺肿物，大小约3.2*2.6cm, SUVmax=15.6, 4L, 5组淋巴结考虑转移；
4. 妻子死于肺癌。
临床诊断：左上肺癌cT2aN2M0 IIIA期。
诊疗经过：
1. 患者拟筛选CTONG 1103临床试验,2016-10-31在全麻下行纵隔镜检查，术中冰冻提示：左下气管旁转移分化差的癌，免疫组化提示：肺来源低分化腺癌，FISH ALK, ARMS EGFR 野生型，筛选失败。
2. 2016-11-09行第一周期泰索帝+卡铂化疗，II度粒细胞减少，两周期后复查，PET结果提示：左肺上叶肿块较前增大，SUV较前增高，左肺门，纵隔及左锁骨区多发淋巴结转移，评价:PD;
3. 目前分期：左上肺腺癌cT2aN3M0 IIIB期（第七版）
4. PDL-1 检测：肿瘤细胞 20%*2+30%*1，炎症细胞：15%*1， PDL-1>50%。
5. 患者拒绝继续行化放疗治疗，2017-01-16开始给予PD-1单抗 pembrolizumab 150mg q21天治疗两周期，无II度以上副反应；
6. 两周期PD-1单抗治疗后，病灶增大25%，患者自觉症状好转。
7. 经MDT讨论，继续给予第三，第四周期Pembrolizumab治疗，2017-04-15突发胸闷，活动后气促，呼吸困难，心脏B超提示：中-大量胸腔积液，抽出血性心包积液600ml后症状缓解，评价PD,PFS=3月。
8. 经MDT讨论，2017-04-18开始给予紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗治疗。两周期化疗后，评价PR, 接近CR，继续予以两周期PCB化疗，患者出现心率不齐，最低至40bpm。
影像学资料
讨论要点
下一步治疗方案：
* – 谁演绎神奇, PCB or Pembrolizumab or combination?
* – 下一步治疗？
* – 这个case对开展translation research的启发?
病例讨论
肺外科江本元医生：这个病例是之前讨论过的，现在回顾分析。该患者最开始是拟筛选CTONG 1103临床试验，是左上肺占位，第四组、第五组、第六组淋巴结增大，当时做了纵隔镜检查，但是活检病理提示EGFR变成野生型，临床试验筛选失败。于是给予患者泰索帝+卡铂新辅助治疗，治疗两个周期之后出现对侧的右侧气管旁的淋巴结肿大，疗效评价PD，随进行了PDL1检测，PDL1表达50%的阳性。患者拒绝行化放疗治疗，正好当时Keynote 024的结果公布，我们就对患者进行Pembrolizumab治疗，150毫克，q21天，治疗两个周期之后复查病灶增大，但我们仔细观察发现淋巴结好像有一定的缩小，且患者自觉症状缓解，当时考虑假性进展，继续予以两个周期pembrolizumab治疗。2017-04-15突发胸闷，活动后气促，呼吸困难，急诊抽出血性心包积液600ml后症状缓解，但是在急诊没有做胸水、心包积液细胞病理学检查，疗效评价PD，PFS=3月，后来经过MDT讨论之后建议给予三线的PCP治疗，两个周期评价是PR，接近CR，继续予以两周期PCB方案化疗，但出现心率不齐的副反应，最低40次/分。当时MDT讨论停止治疗，对肺部空洞暂且观察，不行手术切除，4个月后肺部空洞慢慢闭合，考虑可能是贝伐珠单抗的效果。那么贝伐珠单抗效果这么好跟使用PD1有没有关系呢？其实我们仔细观察患者影像检查发现淋巴结还是有一定缩小的，而免疫治疗有效有些都是从淋巴结缩小开始的。
肺内科医生：其实这就是PCB化疗的效果，贝伐珠单抗的一个特点，空泡化都是血管靶向药的作用。我曾经治疗过一位患者，颈部一个较大的转移灶在使用贝伐珠单抗后消失。
肺内科王震医生：患者肺部空洞现在已经消失，贝伐珠单抗是否可以再次使用？
肺内科衿记医生：患者心动过缓估计还是贝伐珠单抗引起，泰素加卡铂的化疗应该不会导致心动过缓，抗血管生成引起的心脏毒性几率更大些。
肺内科江本元医生：该患者现在没有做任何治疗，下一步该如何治疗？
肺内科吴一龙医生：这个病例很有意思。现在我们不对患者进行任何治疗是不是患者经常提到的所谓“空窗期”呢？首先什么是“空窗期”？所谓“空窗期”就是本来应该治疗，但是因为一些因素导致没有进行治疗。而有时候肿瘤患者治疗后稳定就不需要治疗了，这时停止治疗不叫“空窗期”，如果告知患者是“空窗期”会不自觉的增加患者的心理压力，造成患者觉得应该不停的治疗的错误观点。因此我建议平时我们跟患者交流不要随便使用“空窗期”这种说法。大家应该知道最近一个比较重大的研究发现长期化疗会导致非常多新的突变，如果这个理论成立，现在维持治疗的观点可能会受到挑战，这点提供大家参考，大家感兴趣可以进一步深入研究。