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摘要：争议点，住院医疗1万保额，营销宣传界面和电子保单存在明显差异，电子合同将保额分为低段保额1500，中段保额8500（加起来是1万）（实际情况是大部分消费者只能报销1500），并且未附加任何说明，客户不懂，打电话问客服，阳光保险的客服也答不上来。客户买保险，当然是看宣传界面，然后点击购买，走投保流程。分段的事情应该在宣传界面如实告知消费者，消费者有知情权。真相：二线城市，医疗费用在10万以内都属于低段，通俗点说也就是阳光的这份医疗，客户买了，以为可以报销一万，但实际上是如果你住院花的钱在10万以内，最多报销只有1500。相信看到这里，你应该知道消费者有多么生气了吧
阳光住院万元护 产品电子版保险责任内容如下：
阳光住院万元护 百万医疗黄金搭档（居然还声称是黄金搭档）
保险责任
意外身故和伤残 10万
门诊医疗（仅限意外） 1万
限社保范围内项目；扣除免赔及已获赔部分（如社保，其它商业保险。第三方赔偿）后按照100%报销；未获得过赔付的扣除免赔按照80%报销。
住院医疗（含疾病和意外） 1万
等待期60天，限社保范围内项目；扣除免赔及已获赔部分（如社保，其它商业保险。第三方赔偿）后按照100%报销；未获得过赔付的扣除免赔按照80%报销。
免赔 （住院与意外）
意外门诊免赔额100元。住院免赔：0--9岁投保：每次住院免赔300元；10--39岁投保：每次住院免赔200元；40--50岁投保：每次住院免赔额500元；以投保年龄为准，投保后当年保单免赔额不随年龄调整。
看上去是一款不错的产品，因为价格很美，才163。责任看上去中规中矩。
营销宣传界面
营销宣传界面
在常见问题一栏也找不到任何关于这个低段，中段的分类解释
Q:那么这个保险和我买的其它商业医疗保险有冲突吗？是两边都能报销吗？
A：您好：保险为补偿损失作用，不能重复报销，但一个保单报销完还剩余的住院费用，可以在另一个报销。比如您住院花费10000元，其中2000元在社保报销了，如果剩余的8000在其它保险下报销2000，那么这款保险可以在剩余的6000元中，扣除免赔额后按比例报销，发票原件报销后，再还给你您可以继续去另外一家报销剩余部分
在上述的产品介绍和常见问题回答的的描述中，介绍这款产品是百万医疗的黄金搭档，解决1万元内的医疗报销问题。
产品介绍中责任划分为：
1、意外身故和伤残 保额10万
2、门诊医疗（仅限意外） 保额1万
3、住院医疗（含疾病和意外） 保额1万
共三个部分，其中针对第3个住院医疗责任的解释为：
住院医疗（含疾病和意外） 保额1万
等待期60天，限社保范围内项目；扣除免赔及已获赔部分（如社保，其它商业保险。第三方赔偿）后按照100%报销；未获得过赔付的扣除免赔按照80%报销。
常见问题解答中也是参考以上文字内容做解答，并未做其它解释和说明。
按照文字介绍和常见问题解答，这个问题答复中提到的假设案例，客户住院花费10000元，通过社保和其他商业保险报销来4000元，“剩余6000元，扣除免赔额按比例报销”，假设客户30周岁，6000元中有5000属于社保内费用，
那么剩余的就应该按照（5000—200（免赔额）=4800）*100%=4800。按照4800元报销。
在投保前的所有文字介绍里都告知客户，住院医疗保额1万，并未提到保额分段。
但在电子保单中 个人医疗保险条款（2012版） 中，保险责任说明如下
其中个人医疗住院划分成了“住院医疗低段保险金 保额1500元”和“住院医疗中段保险金 保额8500元”两部分，且找不到任何解释。
在电子保单特别约定一栏中有这么一条解释：
住院医疗保险金（含意外和疾病），免赔额分按不同年龄段，具体分为以下三种： 30天（含）-9周岁(含)，300元/次；10周岁（含）-39周岁（含），200元/次；40周岁（含）-50周岁（含），500元/次。若被保险人先行通过其他渠道（包括但不限于社保或其他商业保险）获得住院医疗赔付的，保险人对剩余的医疗费用按100%报销；若被保险人未获得过住院医疗赔付的，保险人按80%报销。
依然对分段没有任何解释！
针对住院报销保险责任中，分低段和中段分别如何理赔的问题，6月14号、6月20号两次致电阳光客户95510咨询该问题，客户告知对于如何理赔他们也无法解答，要向公司反馈后回电解释。一直等到7月1号，半个月后才接到阳光保险北京座机打来的电话，工作人员解释低段的报销额度为1500元，中段的报销额度为8500元，分段标准要参考客户参保当地社保局的标准，具体情况要我自己咨询当地社保局。
赤小兔致电社保局后，再联系阳光保险与工作人员确定，才理解如何理赔
以武汉社保局关于武汉市三甲医院医保报销分段为例
三甲医院，住院报销，免赔额800元，801元---10万元为一个档，报销比例86%。也就是保单中所载明的低段保险金。按照条款约定，被保险人若在武汉市三家医疗住院治疗，医疗费用在10万元以内，这款阳关保险产品最高报销额度是1500元。超过10万元以上部分，按照中段报销，最高报销额度8500元。
暴露的核心问题：
1、产品宣传内容存在一定程度的误导，没有在责任中说明住院医疗保额分低段保额和中段保额。介绍版本的保险责任与保单中的保险责任不一致。保额太低。
2、在常见问答中也没有解释清楚低段保额和中段保额分开赔付
3、未告知住院医疗报销要参考参保客户当地医疗报销政策，政策不同，赔付也不同。
4、没有案例解释如何分段报销
5、对于自己公司在售保险的责任内容，电话客服一问三不知，客服人员居然无法解释，本公司专业客服都看不懂，客户如何看的懂？
6、办事效率太低，两次致电咨询，过了半个月才接到电话，仅解释了分段的赔付最高保额，具体如何分段，还要自己问当地社保部门。消费者经得起这样的折腾？如此条款是怎么通过备案审查的？
后续：我们已经接受之前投保客户的委托向保监会投诉阳光保险，保监会已经受理，并将问题反馈给阳光保险。同时如果有其他消费者遇到此事，可联系我们，发送电子保单到我们的邮箱complain@ct-finance.com，我们将免费为大家提供法律咨询支持。如有理赔发生，且赔付金额不足，我们亦可提供协助！