作者简介：钱冲 湖南民咨信息咨询有限公司合伙人、湖南君见律师事务所执业律师；长沙市医疗器械行业协会法律服务中心主任，湖南吉雅医疗咨询管理有限公司项目专家。项目经验：湖南潇湘医疗中心PPP项目咨询顾问、岳阳市第十四中学艺体馆、运动场建设PPP项目咨询顾问、长沙县医疗健康产业PPP项目。

在一次PPP主题论坛上，某公立医院领导直言不讳的说“目前想进入公立医院的社会资本，基本都瞄准医院和商业挂钩的两大块：药品、设备及耗材，而医改成功的关键正是这两大块大幅降价，让医疗服务价格随之提高”。透过该院长的发声，我们可以发现，虽然国务院、财政部、卫计委相继发文大力支持发展社会办医，鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，但在项目操作中，社会资本的逐利性与医疗PPP项目公益性之间的矛盾、供应链创收与医改大趋势之间的矛盾、非营利医疗机构收益不能用于分红的制度安排，都让公立医院PPP项目推进时困难重重，特别是社会资本的回报难以通过完全合法、合规的方式予以明确，打擦边球的情况时有发生（举一个简单的例子，部分公立医院PPP项目，社会资本以获取医药供应权利作为投资的前提条件，并要求政府给予支持或背书），进而导致社会对于公益性医疗PPP项目的争议不断，那么，在现有PPP和医疗的法律框架下，能不能合理设计公立医院PPP项目社会资本的收益途径，创新回报机制呢？笔者试图从PPP与医改乃至医疗行业发展的角度进行分析，希冀为实操提供借鉴。

一、公立医院的收入和支出构成

既然是谈到社会资本的回报，而社会资本所投资的项目是公立医院，那么，首先有必要对公立医院的收支两条线进行分析，即医院的收入有哪些，支出有哪一些？

公立医疗机构的主要收入来源是诊疗服务费、药品收入、配套设施的运营收入、政府补贴（严格意义上讲，政府补贴并不是收入），以上四种主要的收入来源，诊疗服务费与药品收入占据了大半壁江山。那么，医院的支出有哪一些，根据中国卫生统计年鉴公布的数据，一般包括人员工资经费、药品支出、医疗成本支出、配套支出，其中，人员经费与药品支出所占比例超过一般，与国外不同的是，我国的公立医院的人力成本占比在50%以下。

而众所周知，药品加成取消以后，公立医院实行药品和医疗器械零差价，公立医院可以通过“卖药”获得的收益将越来越少，这一点，与营利性医疗机构有本质区别。从医院收支的角度，药品和器械不能再给医院产生收益，但要知道，医药的收入和支出在公立医院收支中占比一般都不低于40%，虽然政府也在不断加大对公立医院的财政补贴力度，但因为财政补贴本身所占的比重不大，财政补贴的增加值无法平衡这15%加成对应的收益。那么，从股东的角度，社会资本就更不可能通过药品和器械产生收益，从供应链的角度，虽然医院无法依靠“卖药”产生收益，但医院仍然需要向供应商购买药品、器械，社会资本转而作为供应商，以此赚取合理利润。

二、PPP项目中，社会资本方常见的营收模式

公立医疗PPP项目，社会资本方一般采用两种盈利模式，一是“供应链”模式，供应链业务主要包括药品、医疗器械以及医用耗材。很多医药企业正是看中了药品销售渠道，纷纷加入到医院的“抢购”当中，如凤凰医疗集团的IOT模式就是通过对医院进行固定投资承诺，改善医院的医疗设施和诊疗设备，以交换在若干年期限内管理和营运相关医院，从而收取医院的管理费、供应链等收益，这也是大多数上市企业参与医疗PPP模式的最主要的盈利方式。

但在实践操作中，供应链模式存在两个问题：

第一个，财务测算时直接将供应链收入作为社会资本方的应收来源，根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》的规定，医院使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购，那么，也就是说公立医院药品必须通过阳光采购的方式供应，如果成立项目公司，根据笔者医药行业的法律服务经验，项目公司在短期内根本无法打造完整的医药和医疗器械供应资质，那么，以一家没有资质的项目公司向公立医院供应药品和器械，显然违规的，如果是借用其他公司的资质供应，更是国家严厉打击的挂靠行为；而如果不成立项目公司，在编制实施方案时，药品和器械都还没有开始采购，就已经确定由社会资本方供应，显然违反了药品集中采购的相关政策，就好比工程施工未公开招标前就已经确定中标方。

第二个，医药供应的利润并非一成不变，特别是两票制推行后，药品和耗材的降价幅度很大，比如安徽省施行两票制后，耗材整体降价达到30%以上，那么，药品、耗材、医疗器械的利润空间无法准确把握，在医改深入推进的背景下，在保证供应商合理利润的基础上，药品的利润只会越来越低，以往药品供应的水分到底有多少，政府和政策都在挤，另外一个方面，在长达10年甚至30年的时间里，对于地级市或者市县层面的公立医疗PPP项目，即使当地政府给予药品供应的承诺，但在带量采购与联合采购的政策下，谁都无法保证社会资本方的“供应权或配送权”的有效与延续，这样做出的财务测算，肯定是不精准的，届时，关于财政补贴的问题，社会资本与政府之间就容易产生争议和矛盾。

而需要指出的是，PPP模式并非法外之地，照样需要遵守药品供应与采购的相关政策。

二是“产业链”模式，即以医院为依据，建立相关非基本医疗服务、养生保健、护理服务等产业链来实现营利，如中信医疗建立医养结合产业链；华润医疗建立的医疗教育培训；北大医疗和凤凰医疗的医院托管，一直致力于公立医院和国有企业医院改制的华润医疗此前曾披露的七种收益方式接近于产业链的构想，包括药品采购的供应链管理、IT服务、融资租赁、医疗建筑设计、咨询管理、医院管理培训以及医院托管。但是，到底产业链模式应如何设计，社会各界并没有定论。与大多数仍在构想中的产业链模式相比，供应链的模式则要相对成熟得多。以凤凰医疗集团为例，根据公司发布的业绩公告， 2014年上半年，供应链业务的收益超过6800万，占上半年收益的47.9%。

三、关于公立医院基本收入的分配

医疗PPP领域的某位资质律师曾经在一次会议上说过，“目前出现了公立医院的特许经营，其收益方是医院不是政府。而医疗项目一般是使用者付费，但按卫生部的规定公立医院的收入是不允许分红的，此种情况下，医疗PPP项目何去何从？是不是改叫医疗后勤PPP更恰当呢”，而这位资深律师所讲的问题，正是目前公立或非营利性医疗机构吸引社会资本的难点，社会资本不敢进来，因为仅靠配套收入，社会资本的回报没有保障，而如果依靠财政补贴去平衡，又不符合PPP模式撬动民间资金的本意，更不符合打造稳定、可靠收益PPP项目的本意。于是，各大上市医疗集团或医药公司都在“优化设计”PPP运作模式，股份制医院、医养结合、医院托管等都在应用，意图通过对医院的改造达到收益输出的目的。

笔者认为，PPP应用于医疗领域一定是基于其公益性质，那么，股份制医院的本身是以公司形式存在，而公司以盈利为目的，而对于医养结合模式，虽然《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》在政策上为医养结合模式正名，但是在谈到鼓励社会力量兴办医养结合机构时，是以“支持社会力量举办非营利性医养结合机构”表述，而对于医院托管模式，部分地方政府认为托管方式需要向社会资本支付管理费，并不符合PPP模式减轻政府负担的目的，因此，不管是哪一种模式，如果社会资本方想从公立医院提供诊疗服务本身或以此作为最终来源、获取收益，都是难以做到的。

四、关于供应链的管控

《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》明确提出“破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制；落实公立医院药品分类采购；坚持集中带量采购原则，对基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构集中招标采购公立医院药品采购，逐步推行公立医疗机构药品采购“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），鼓励其他医疗机构推行“两票制”，总结起来，随着医改的深入推进，供应链环节的管控将越来越严、供应资格的获得将越来难、供应利润空间将越来越低，接下来，国家将在医保支付方式改革、基本药物目录、临床路径管理、两票制等政策的基础上，进一步创新药品采购、供应、使用机制，可以说，仅仅依靠供应链模式去供给公立医疗PPP项目，是不可持续的，甚至可以说是发展的倒退。

五、如何合法合规创设社会资本的营收渠道

社会资本参与PPP项目，必须承认社会资本进入公共服务领域的逐利性，允许其获取合理的投资收益。公共服务的公益性目标并不意味着不能盈利，使社会资本方有一定的盈利动机是保证其高效运转的重要激励机制。公益性应体现为公共服务的可及性、公民可负担性、服务质量的递进性。那么，如何去创设社会资本方的营收渠道，笔者认为，应当紧紧围绕医疗展开但又不能只依靠基础诊疗服务。可以分为两步走：

第一，短期规划，全面服务于项目医院

1、CSO模式，医药CSO并不是一个新鲜词，可直译为合同销售组织，也可称之为销售外包，意即产品持有人将产品销售服务外包给专业的机构来完成，这不同于国内医药界长期通行的代理方式，CSO专注于销售环节的外部服务，而代理模式则是将药品出厂后几乎所有环节都交给代理商完成。随着两票制＋营改增的到来，医药行业传统的自营、高开高返、佣金结算、底价销售等模式，基本上都行不通了，因此，越来越多的药厂选择CSO来助力其销售，至于为什么要选择，大家可以阅读相关文章，本文中不做深入分析。那么，这个CSO与社会资本方的营收有什么关系呢？当然有关系，社会资本方可以充当CSO的角色（需要在营业范围中加入学术推广或销售咨询），进而赚取服务费，那么，可能有的读者会纳闷，厂家或经营企业完全可以自己销售，为什么要选择社会资本方作为CSO？其实，反过来问大家更容易理解，既然厂家或者经营企业本来就要选择CSO，为什么不选择社会资本方。

2、药品、医疗器械的供应，虽然仅仅依靠供应板块不符合公立医院PPP项目的初衷，但从长远发展的角度，有必要为项目公司搭建供应资质，如果能够成功中标，就可以获得合理的供应收益，而且随着国家对流通行业的整治，不管是药品还是器械经营企业数量将越来越少，而药品和器械的需求量越来越大，从概率的角度，存活下来即意味着业务机会的增大。

3、超市、停车场、食堂等配套基础设施的运营，对于这部分资产，可以通过特许经营的模式由社会资本进行运营，用以维持项目正常运转。

4、使用租赁费，对于新建或改扩建公立医院，可以收取一定数额或比例的租赁费，这完全是站在合作的角度，并不涉及公立医院的收入分红。

5、医疗信息、医疗管理咨询、健康养老、培训教育等运营事项。

第二，中长期规划，立足产业，拓宽营收渠道

在完全满足项目医院需要的基础上，社会资本方还可以提供：

1、医疗器械的管理服务，2016年2月正式开始实施的《医疗器

械使用质量监督管理办法》，对医院医疗设备管理提出了更高的要求，甚至明确提出医疗机构在医疗设备管理方面“可以委托有条件和能力的维修服务机构进行医疗器械维护维修”。而从医院设备管理层面，也存在着维护困难与管理环节过多的问题，“医院拨给设备科的经费往往只能覆盖20%的大设备，中国2万多家医院的医疗器械存量已经不少，每年还以20%的速度在增加！但医院自身设备管理部门（设备科、医学工程部、器械科）的建设却没有发展，甚至还在倒退。

以美国为例，全国6000多家医院有一半以上的医院都被国内的医疗器械管理服务公司整体托管了。爱玛客（www.aramark.cn）公司为全球2200多家医院提供了相关服务。他们公司给医院提供整体的后勤社会化管理，包括保安、保洁、园艺、水电、电梯、护工、服装等一系列服务。

2、医疗金融板块，虽然国家多次发文要求医院不得设置账期或不合理拖延货款，但现实操作中，供应货款的账期一般都在6个月上下，而在医药流通整治的重拳下，不管是厂家，还是经营企业，都缺钱，厂家在选择代理商时，资金实力是其非常看中的能力，这就为融资服务提供了业务机会，可以开展商业保理融资等金融服务。

3、医学检验实验室、医学影像诊断中心、血液透析中心、病理诊断中心等机构的建立，在药价下调而诊疗服务价格将上涨的大趋势下，2016年，国家卫计委连续发布四个文件，明确医学检验实验室等四个机构属于单独设置的医疗机构，为独立法人单位，笔者认为，此举为社会资本从诊疗服务本身获取收益创造了可能。

以上三种营收渠道，不仅仅可以服务于项目医院，还可以向其他医院提供服务。

需要说明的一点事，以上营收渠道，完全是站在合法、合规、合趋势的角度进行分析，并不一定在某一个项目中全部使用，而且，部分业务渠道需要经营资质，并非一蹴而就，建议在具体适用时分别建立相应的子公司并循序渐进的推进。

最后，本文站在拓宽渠道的角度，为社会资本谋福利，这与PPP项目盈利但不暴利的理念是否冲突？笔者认为，这个问题，只要收益足够，就可以减轻甚至完全不需要财政补贴，社会资本方完全可以免除公立医院的租赁使用费等部分费用，进而降低病患的诊疗成本，在达到社会资本的合理回报后，甚至可以对公立医院进行资金支持，用以培养人才、提升硬件，用一句通俗易懂的话，“有钱好办事，没钱办事难”，如此良性循环，公立医疗PPP项目不仅可以向公众提供优质、高性价比的医疗服务，项目自身的造血能力强，产生稳定的现金流，可谓是一举两得。

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