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自20世纪80年代开始，我国逐步建立较完整的医疗质量管理组织体系和医疗规章制度体系。但这些成果存在忽视心理、社会医学服务质量特性，以及忽视基础质量控制和环节质量控制等弊端[1]。同时，国内医疗质量评价指标体系起步较晚，尚存在指标不全面，分类较粗，在科学性、客观性和准确性方面有待提高等问题[2]。保障医疗安全和持续改进医疗质量，是深化医药卫生体制改革的重要内容之一。
深圳于2002年建立了“深圳市医疗服务整体管理与质量控制评估制度”[3]，这一制度促使深圳医疗机构走质量经营型管理道路。但在具体实施过程中，还存在若干问题。为适应深圳社会经济的快速发展，进一步健全医疗行业监管规范和标准，使之逐步向注重内涵建设、精细化管理的模式转变，亟待完善深圳医疗质量指标体系，创新医疗质量评价管理机制。
1. 深圳医疗质量评价体系现状分析
自2002年伊始，深圳市卫生行政部门每年组织医疗专家，对全市所有医疗机构进行医疗质量评估。评估要素数量分布情况如下：三级和二级医院207个评估要素；一级医院170个评估要素；诊所45个评估要素，医疗机构门诊部46个评估要素。这套评价体系作为提升医疗质量的管理工具，对深圳市医疗行业质量水平的不断提高发挥了重要作用。但随着医疗机构运营管理的不断成熟，逐渐凸显出若干问题。
1.1 指标繁多
由于行政要求、医院发展实际需求、政策因素等影响，评估指标项目较多，医疗机构需花费较多精力到各方面指标的改进上，这不利于医疗质量水平的重点突破和有效改进。指标繁多也使时间、人力等成本花费巨大，评估效率低下。
1.2 缺乏日常监管机制
尽管每年开展质量评估，但是对于医疗行为的日常监控指标仍有欠缺，医院的管理部门尚未建立一个完善的持续性监控指标库和监管机制。这种运动式的评估活动使医疗机构惯于将医疗质量的改进作为任务，集中在每年评估开展期间内进行，尚未将之贯彻到日常医疗行为中。
1.3 偏行政化
医疗质量评估体系由卫生行政部门主导，未明确市区两级卫生行政部门和医疗机构在医疗质量改进中的不同职责。某些方面干涉医疗机构内部自控行为，未完全转变卫生行政部门职能，不能充分放权。
2. 医疗质量评价创新体系构建
2.1 方法
收集并分析深圳各医院2010年-2016年的医疗质量评价结果，并系统比较美国医疗机构认证联合委员会国际部和国际医疗质量体系[4-5]、澳大利亚医疗服务标准委员会、德国医疗透明管理制度与标准委员会、台湾医策会等医疗质量评价标准体系的核心指标，分析各自特点，作为参考[6]。针对目前医疗质量评估体系存在的问题[7-8]，对卫生行政部门人员、医疗质量评价和医院管理专家进行咨询，对现有医疗质量评估指标进行筛选和优化。
2.2 评价主体
相关研究表明，大多数国家及地区医疗质量评价体系的评价主体是非政府监管机构[9-12]。为建立长效的医疗质量评估机制，本研究转变以往卫生行政主管部门在医疗质量评估中的职能，将其由主导职责改为承担更多监测和管理职责，同时强化公立医院在医疗卫生服务质量管理中的责任，将大部分反映基础质量和过程质量的指标改由医疗机构自控，将需要外部评估的指标委托独立第三方进行评估，从而形成以第三方为主要评价主体的医疗质量评价制度。提高医院自控能力，令第三方成为评估主体，有利于提高评估效率，减少对基础质量和服务过程的考核，加强对结果质量的关注，从而提升评估工作的规范化、专业化、标准化和精细化水平。
2.3 评价指标
在充分借鉴国际和我国先进经验的基础上，对深圳市历年指标进行分析、调整和完善，强化薄弱环节和关键点，引导医疗机构形成持续改进的机制。指标体系构建主要基于以下原则：（1）遵循持续改进理念。贯彻“PDCA”理念，持续改进医疗质量和安全，形成内在动力。（2）兼顾过程评价和结果评价。结合深圳实际，在筛选指标过程中，尽量淡化较固定的制度或较成熟的基础评价指标，侧重过程评价和结果评价指标，使指标体系更具针对性和实用性。（3）注重指标灵活选择使用。分别设计“核心指标”和“可选指标”。核心指标即必须要达到要求的质量指标。
本研究构建的医疗质量创新评价指标体系包括4大部分（见图1）。一是医院综合管理。包括依法执业和社会评价两个部分。前者必须符合国家标准，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范的框架内开展诊疗活动，由卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，并有完整的规章制度和岗位职责。后者由医院定期收集院内、外人员对医院服务的意见和建议，设计社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动，根据结果不断改进，持续提高医院服务质量。二是设立质量与安全管理组织。要求医院质量管理委员会制定医院质量与患者安全管理方案，定期研究相关问题，为管理者决策提供支持。三是医疗风险防范和监测管理。医疗质量与安全各环节中，需重点实施风险防范，包括患者识别、危急值处理与报告、手术安全核查、手卫生、药品使用与管理、患者意外事件报告、医疗安全不良事件处理与报告等。四是医疗质量持续改进。在整体评估指标基础上，通过专家咨询建立院前急救和急诊、临床核心制度、临床路径、重症医学、护理安全、临床检验、病理管理、麻醉管理、医学影像管理、药事管理、院内感染控制、输血管理、科研与教学、病案管理、中医管理、康复治疗管理、信息化等17个业务模块的医疗质量改进指标体系，兼顾可操作性、前沿性、指导性、科学性与创新性。
图1 深圳市医疗质量创新评价指标体系
2.4 评价方式
2.4.1 制定信息化可行方案 根据指标体系，制定相应信息化监管方案。将指标通过智能化信息系统融入日常质量监管中，采取医疗机构自主上报和第三方实时监测相结合的方式，实现医疗质量评估和管理的智能化、客观化和常态化，提高评价效率和监管水平。该信息化解决方案具有评价指标自动上报和审核、评价结果实时反馈等功能。
2.4.2 日常动态监管与现场专项评估相结合 在评估方式上重视日常动态质量监管，通过信息化方案对医疗行为实行实时监控；同时将现场评估转变为问题导向的专项检查，通过质量管控关口前移来提高评价效能，减轻机构迎检负担。
2.5 应用
2.5.1数据采集 智能化信息系统按照指标体系，分别按年、季、月、周、日为时间段，对监控指标进行数据汇总，通过趋势分析功能实现对医疗质量的动态监控，出现异常指标时系统自动提醒。同时，利用产生的相关质量统计指标，了解医疗质量状况，便于医院、第三方以及卫生行政部门更好地开展质量评价工作。
2.5.2 形成管理闭环 形成基于“PDCA循环”的医疗质量评估指标体系的闭环管理，及时收集整理指标项目，并将问题病例寻出，交由相关科室和第三方进行质量检查，促进医疗质量评价指标体系的细化和量化，推动医疗质量的持续改进。
2.5.3 将外部质量监测常态化 独立第三方利用系统生成的指标，定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量各医院的医疗服务能力与水平，各项指标的达标情况可作为医院年度绩效考核参考。如患者安全类指标，通过各医院间的横向比较及医院本身的纵向比较，可找出医院管理存在问题及薄弱环节。对于住院患者重返类指标中的两周内再住院率，以往质量管理部门只能凭经验来确定，无法按病种进行深度分析，现可系统生成按科室、按病种的住院重返类指标。
2.5.4 专项现场评估结果作为补充 每年可根据日常评价结果监测的情况，选择关键环节和重点领域开展现场督导和评估。由独立第三方组织专家对医疗质量日常监测和评估中发现的主要问题进行现场检查，如院内感染的手卫生执行情况，急诊抢救流程和绿色通道情况，医技部门的“危急值”报告流程等。这些关键环节无法通过信息化平台展现和监测，因此需要现场评估结果作为补充，使医疗质量评估结果更加全面和准确。
3. 小结
新的评价体系在改革和完善原有医疗质量评价制度基础上，强化医疗机构主体责任，强化结果考核，减少对基础质量和服务过程考核，采用第三方评价方式，充分利用医疗大数据，客观、科学、专业地对医院的综合实力、临床专科实力等进行评价。掌握医疗质量指标数据与趋势，能帮助卫生行政部门，以及医院管理者和医护人员全面了解各层级临床医疗质量与安全情况，从而制定明确的改进目标，进一步提升医疗质量管理水平。
参考文献
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