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制图 周美霞 |
“在确保基金运行安全和医疗机构良性运营的基础上，拟调整部分病种的医保基金结算方式，以更好地提升我市社会基本医疗保险参保人的医疗保障水平”，日前，惠州市医疗保障局（下称“市医保局”）牵头拟制了《关于调整社会基本医疗保险部分病种结算方式的通知》（征求意见稿）(下称《征求意见稿》)，并向社会公开征求意见。
根据《征求意见稿》，拟调整医保基金结算方式的病种包括符合政策生育的门诊产前检查、恶性肿瘤（内分泌治疗）和地中海贫血，调整后，患者的治疗费用负担将减小。
这也是自市医保局成立以来，对原有社会基本医疗保险病种结算方式作出的首次调整。以“医保”为抓手推动“三医联动”，不断完善以按病种分值付费为主的复合式付费方式，深化医保支付方式改革，这是惠州今年深化医药卫生体制改革的工作重点之一。
恶性肿瘤患者的医药费用负担将降低
记者了解到，目前惠州已将特定门诊纳入医保基金支付，共有34项门诊特定病种，其中包括恶性肿瘤内分泌治疗和地中海贫血。
根据惠州市现行的医保结算方式，恶性肿瘤（内分泌治疗）的年度医疗费用总额限定为2万元，也就是说，参保人使用内分泌治疗药物治疗恶性肿瘤时，每年最高报销限额为2万元。其中，符合规定的医疗费用，基金支付比例为95%，个人支付比例为5%。
针对上述恶性肿瘤（内分泌治疗）门诊特定病种的结算方式，《征求意见稿》拟作出调整。对于参保人患恶性肿瘤，经复核符合“恶性肿瘤（内分泌治疗）”门诊特定病种条件的，除继续享受“恶性肿瘤（非放、化疗治疗）”医保待遇外，使用内分泌治疗药物治疗时，医保基金不再设年度医疗费用总额。同时，报销方式也相应调整为按治疗周期实际发生内分泌治疗药品费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%，其中，应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。
哪些治疗属于医保基金支付的范畴？《征求意见稿》明确，内分泌治疗药品按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中药品类别码XL02“内分泌治疗用药”执行，内分泌治疗药品最高支付标准由市医保局定期发布，超出最高支付标准部分由参保人个人承担，低于最高支付标准按照实际价格纳入医保结算范围。换言之，只要用药属于该目录范畴、且低于最高支付标准，均可按照实际价格纳入医保结算范围，享受医保报销，可以预见的是，大额用药患者的医药费用负担将降低。
地中海贫血治疗不再设年度限额
地中海贫血（下称“地贫”）门诊特定病种结算方式同样也在本次拟调整范围内。根据《征求意见稿》，参保人患地中海贫血，经复核符合“地中海贫血”门诊特定病种条件的，医保基金不再设年度医疗费用总额，调整为按治疗周期实际发生的政策内医药费用，由医保基金按95%支付，个人自付5%，且不设住院起付标准。
地贫是一种隐性遗传性溶血性贫血，与所有的基因遗传病一样，具有明显的地域特征。广东省2012年地贫情况基线调查显示，惠州市人群平均地贫基因携带率为17.5%，高于全省平均携带率16.8%。也就是说，惠州市人群中平均每6人就有1人携带地贫基因。惠州市卫生健康局的统计数据显示，2018年全市三家产前诊断资质机构确诊重度地贫胎儿83例，干预率100%。然而，2018年惠州仍有3名重型地贫患儿出生。
重型地贫患者需要终身接受定期输血加去铁治疗，医疗费用大致是400万—700万元。2009年8月，地贫被列入惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种，经过数次调整，目前的年度报销限额为每年3万元，这在一定程度上减轻了地贫患者的经济负担。
值得注意的是，《征求意见稿》明确，地中海贫血用药不纳入“药占比”考核。治疗周期包含输血和药物治疗，在全部治疗费用中，应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算。此外，在享受地中海贫血门诊特定病种待遇期间，因其他疾病或并发症住院治疗的，按病种分值结算。市医保局待遇保障和医药服务管理科有关负责人介绍，政策调整后，因地中海贫血不再设年度医疗费用总额，将为地中海贫血实际治疗费用较大的家庭大大减轻治疗负担。
产前检查医保待遇标准提高
此次纳入调整范畴的还包括符合政策生育的门诊产前检查待遇标准和结算方式。记者了解到，根据惠州市现行规定，符合政策生育的，参保职工在本人门诊定点机构产检的费用按门诊统筹有关规定直接在医院结算，年度报销限额为1000元，单次报销限额为140元，报销比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院55%；参保居民年度报销限额为800元，报销比例为75%，单次报销限额为70元。
《征求意见稿》拟定的调整时间节点为今年11月1日——自今年11月1日零时起，符合政策生育的参保人登记备案后，执行调整后的待遇标准；在此之前进行生育登记备案的，仍按原规定执行。
具体而言，新的规定将符合政策生育的门诊产前检查费用不再纳入门诊统筹支付范围，孕期内的产前检查，参保职工医保基金最高支付限额为1500元，报销比例为95%，个人自付比例为5%；参保居民医保基金最高支付限额为1000元，报销比例为75%，个人自付比例为25%。
记者了解到，《征求意见稿》中的“孕期内”指的是参保人确定怀孕并按规定完成生育备案登记至终止妊娠或分娩结束的42天，其中，纳入医保结算范畴的产前检查项目包括唐氏及各类遗传性疾病筛查、白带常规、肝功能（8项）、肾功能（3项）、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、B超(产后42天的经阴道超声检查仅限黑白)、产科检查（含胎心多普勒）和胎儿监护。
《征求意见稿》指出，参保人原则上选定一家市内定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构，发生符合规定的费用个人只需支付个人应支付的部分，应由基金支付的部分由医保经办机构和定点机构按实结算，超出医保基金支付总额的部分由参保人全部承担。经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干，标准为500元，且不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇。
市医保局待遇保障和医药服务管理科有关负责人表示，上述政策调整后，产前检查报销限额提高了，将减轻生育的经济负担。
■延伸
明年惠州居民医保个人缴费或将提高30元
2020年起，惠州居民医保个人缴费标准或将再次迎来调整——从原来的每人每年270元，调整到每人每年300元。
日前，惠州市医疗保障局发布《关于公开征求调整2020年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准社会意见的公告》（下简称《意见稿》），提出“拟将2020年居民医保个人缴费标准从每人每年270元调整到每人每年300元”。
据悉，惠州从2018年1月1日起将城乡居民医保A档和B档合并，统一缴费标准为每人每年252元。自2019年起，该标准调整为每人每年270元。
值得注意的是，一部分惠州居民的医保个人缴费部分仍由各县（区）财政全额补贴，这部分人群包括惠州市户籍中享受最低生活保障的对象、特困人员（农村五保对象、城镇“三无”人员）、孤儿、低收入家庭的未成年人和60周岁以上老年人，及经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民和完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民（限各类残疾一级和二级人员）(含“建档立卡人员”）。
医疗保障基金由职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金和医疗救助资金等专项基金构成，被称为人民群众的“救命钱”，也是进行医保基金结算的基础。那么，调整居民医保个人缴费标准的依据是什么？《意见稿》对此作出了说明。
首先是国家和省要求提高居民医保筹资标准。近年来各级财政对居民医保财政补助标准逐年提高，国家要求2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元；个人缴费同步新增30元。
其次，目前惠州市居民医保基金支付压力较大。据市医保局相关负责人介绍，惠州市医保待遇水平保持在全省前列，较好地解决了群众“看病贵”的问题。虽然惠州不断深化医保支付方式改革，医疗费用支出增长过快的态势得到了一定程度的控制，但是受医疗技术提升、异地就医人员增多、“二孩”政策实施、人口老龄化等因素影响，住院率和住院费用仍逐年增长，需相应提高医保基金筹资标准，确保居民医保基金收支平衡。
另一方面，居民医保个人缴费标准调整后，占可支配收入比例仍然较低。统计数据显示，惠州市2018年城乡居民人均可支配收入33930元，居民医保个人缴费调整为每人每年300元，占2018年度城乡居民年度可支配收入的0.88%，低于惠州市CPI的上涨幅度（2018年为1.8%）。据了解，目前惠州周边城市居民医保个人缴费占城乡居民年度可支配收入的比例大部分高于1%。
南方日报记者 廖钰娴 通讯员 肖琦