返回目录：理财保险
俗话说
保险就是保平安
可当投保人出险时
理赔可能还会遇到不少障碍
福建省高法院近日发布的
2018年十大重大典型诉讼案件中
有一起案例就讲述了这样一个故事
1
消费者买了大病险
患甲状腺癌后联系理赔
阳光人寿翻出其两年前体检报告
以其隐瞒病史为由拒绝赔付
2016年3月31日，福州消费者王某（化名）投了阳光人寿阳光康瑞年金保险与阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险。其中，前者保险期间为20年，后者保险期间为1年；保险费每年3万，交费期间5年，每次交费视为续保且两者均在保险期间内；后者保险金额为75万元。保险单生效日期为2016年4月1日。
投保后，王某陆续交纳两年保险费6万元。2017年8月，王某体检发现“结节性甲状腺肿可能”，同年9月，经福建中医药大学附属人民医院确诊病情为:甲状腺右侧乳头状癌。
2017年10月23日，王某以其患有甲状腺癌为由向阳光人寿申请理赔。同年11月7日，阳光人寿向王某发出《合同变更通知书》，以王某投保前患有甲状腺结节病史为由决定不予理赔，同时声明如王某不同意，则将解除保险合同。
原来，阳光人寿翻出王某2014年在福建省立医院的体检报告，该报告中称：甲状腺右侧小结节，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查。同年11月21日，阳光人寿又向王某发出一份《理赔决定通知书》，通知解除保险合同并退还保险费6万元。次日，阳光人寿向王某转账退还了保险费6万元。
阳光人寿认为保户隐瞒病史，投保人未尽如实告知义务，不想赔付这笔重大疾病险。
2
一审法院认为阳光人寿未尽告知义务
投保人无从确认应当告知范围
判决支付保险金75万元
一审法院福州晋安区人民法院认为：首先应审查阳光人寿是否尽到询问义务。保险公司回访录音、《人身保险投保提示书》和《保险合同签收回执》等均不能作为认定阳光人寿已经询问的依据。另《银行代理保险专用投保书》罗列了100多种细分疾病，该格式条款专业晦涩，无从保证投保人或被保险人能够准确知悉相关定义。此种投保书还罗列100多种细分疾病，仅设置一处“是”或“否”的选择栏，亦无从保证投保人或被保险人能够详细知悉具体疾病，此设计有减轻保险公司责任而加重投保人或被保险人责任之嫌。其次，应审查王某的如实告知义务。
王某投保前体检结果为“甲状腺右侧小结节，可能结节性甲状腺肿可能”，投保后确诊病情为“甲状腺右侧乳头状癌”。在《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第四章“内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）”中，并无“甲状腺结节”的记载，即该分类规定中并未明确“甲状腺结节”属于“内分泌、营养和代谢疾病”。阳光人寿即使已尽询问义务，王某是否需要告知其曾经体检出“甲状腺结节”，亦不确定。另从“甲状腺结节”的争议属性及专业归类，亦可反证说明应严格阳光人寿的询问和说明义务，其如未充分询问和说明，王某无从确认应当告知范围。
（网络资料图）
一审法院认为，阳光人寿作为保险公司，系格式条款的提供方，相对于投保人或被保险人享有更为专业的保险信息和法律知识，需以最大诚信对条款内容存在的争议进行提示和说明，并对需要投保人或被保险人需要告知的事项进行详细的询问。本案现有证据并未证明阳光人寿已尽说明和询问义务，王某认为其所患疾病“甲状腺右侧乳头状癌”属合同约定首次确诊的重大疾病，请求阳光人寿支付保险金75万元，应予支持。因此判决扣除阳光人寿已经返还的保险费6万元，还应支付保险金69万元。
3
二审法院认为
阳光人寿怠于履行审慎审查义务
投保人投保时未尽到
如实告知义务的主张不能成立
二审维持原判
阳光人寿不服一审判决，上诉至福州市中级人民法院。法院审理后提出：投保人的如实告知义务存在一定界限。首先，保险公司并未明确将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围。虽然阳光人寿将“甲状腺疾病”列入投保书的询问范围，但因案涉保险条款并未对“甲状腺疾病”进行说明或列举，亦无证据证明上诉人在询问时曾告知投保人“甲状腺结节”属于“甲状腺疾病”。虽然阳光人寿二审提交的《疾病分类与代码国家标准》将“甲状腺结节”归为一种“甲状腺疾病”，据该“国际疾病分类标准编码”简介可知其系专业医学数据系统，对于不具备医学专业知识的投保人而言，无法判断“甲状腺结节”是否属于“甲状腺疾病”亦属正常。其次，被保险人体检结果仅仅指出被保险人存在甲状腺结节的可能，并未确诊被保险人患有甲状腺结节。在案证据中并无被保险人当时的病历、住院记录等据以判断投保人对被保险人的疾病或症状是否知晓的材料，仅凭被保险人2014年5月在福建省立医院体检的报告，法院无法认定不具有医学常识的投保人明知被保险人存在“甲状腺结节”。
福州市中级人民法院指出，阳光人寿作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，阳光人寿在承保时未要求被保险人王某提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。现阳光人寿以投保人隐瞒被保险人王某患有“甲状腺结节”这一足以影响上诉人是否承保或者提高保险费率的关键事实，违反如实告知义务为由，请求解除案涉保险合同，缺乏依据，法院无法支持。因此，投保人在投保时对被保险人王某是否患有“甲状腺疾病”作否定回答不构成不实陈述，阳光人寿关于投保人投保时未尽到如实告知义务的主张不能成立。阳光人寿的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
2018年8月，福州市中级人民法院最终驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11300元，由阳光人寿负担。
↘
阅读
推荐
中国消费者报新媒体编辑部出品
来源/中国消费者报·中国消费网
作者/张文章
编辑/李晓雨
监制/何永鹏 田珍祥